Texto traduzido da página: https://www.additudemag.com/mental-health-diagnosis-adhd-comorbidities/
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Por Wes Crenshaw, Ph.D. , Kelsey Daugherty, DNP, PMHNP-BCVerificadoRevisado clinicamente pelo Painel de Revisão Médica de TDAH da ADDitude
Para pacientes com déficit de atenção, um diagnóstico de saúde mental quase sempre inclui também uma comorbidade de TDAH – transtorno do espectro do autismo, transtorno de ansiedade generalizada, depressão e outras condições. Para compreender totalmente o seu diagnóstico de saúde mental e obter todos os benefícios do tratamento do TDAH, você deve levar em consideração as condições concomitantes na equação da medicação.
Um diagnóstico de saúde mental baseia-se quase inteiramente na discussão dos sintomas entre um paciente e seu profissional de saúde mental. Você pode pensar que ser o especialista em diagnóstico é tarefa exclusiva do seu médico, mas se você não compreender completamente o diagnóstico para você ou seu ente querido, poderá não receber o tratamento de que precisa. Você deseja entender tudo o que puder sobre como seu diagnóstico é feito e o que ele significa, para poder se comunicar bem com seu médico e terapeuta.
Para muitas pessoas com transtorno de déficit de atenção ( TDAH ou DDA ), compreender um único diagnóstico não é suficiente. Muitos apresentam sintomas de duas ou mais condições. Chamamos isso de “coocorrência”. Ótimo. Justamente quando você pensava que nada mais poderia estar errado, você percebe (ou descobre) que pode ter outro diagnóstico psiquiátrico.
Embora muitos distúrbios possam ocorrer simultaneamente com o TDAH, seis aparecem com mais frequência:
- Distúrbio de ansiedade generalizada
- Depressão
- Transtorno bipolar
- Transtorno do espectro do autismo
- Transtorno de personalidade limítrofe
- Transtorno de personalidade antisocial
Cada uma dessas condições pode afetar radicalmente a abordagem à medicação e à terapia para pessoas com TDAH. Aqui examinaremos os quatro primeiros em profundidade e mostraremos como cada um deles se interliga com o TDAH.
Este breve guia não fornece informações suficientes para configurar sua própria oficina de diagnóstico concomitante. Mas permitirá que você veja a interação complexa de várias condições que muitas vezes se cruzam com o TDAH, e que você seja um melhor consumidor desses diagnósticos e faça parceria com os provedores que os fornecem. Isso fará toda a diferença quando você ou alguém que você ama estiver em busca de um rótulo de diagnóstico.
Ansiedade: é primária ou secundária?
Gostamos de pensar que o TDAH e a ansiedade estão em um continuum. Pessoas ansiosas se preocupam muito com os detalhes da vida e pessoas com TDAH se importam muito pouco. Quando o TDAH e a ansiedade aparecem na mesma pessoa, o tratamento é complicado.
A complicação aparece de três maneiras. Mais comumente, um cliente que se qualifica como tendo DDA e ansiedade é tratado com um ISRS (inibidor seletivo da recaptação de serotonina) ou um SNRI (inibidor da recaptação de serotonina e norepinefrina) antes de iniciar os estimulantes. Isso ocorre porque os estimulantes reduzem a procrastinação e melhoram o comportamento nas tarefas, aumentando a ansiedade. Para clientes com TDAH e ansiedade, a prescrição de estimulantes primeiro pode levar essa ansiedade a níveis improdutivos. Ocasionalmente, só percebemos que um cliente tem uma condição mista depois de experimentar estimulantes e ver esse resultado; nesse caso, paramos temporariamente os estimulantes e tratamos primeiro a ansiedade.
Às vezes, um cliente apresenta sintomas de TDAH , mas sente tanta ansiedade que tem problemas para se concentrar e administrar as tarefas diárias. A mente do cliente nunca para de funcionar, em casos raros, ao ponto de obsessões e compulsões. Essa preocupação impede uma pessoa de realizar qualquer coisa. Nós nos referimos a isso como “ ansiedade primária ”. No entanto, mesmo quando levantamos a hipótese desta condição, é difícil prová-la sem um teste de medicação. Se tomar um ISRS ou um SNRI reduz a ansiedade e os sintomas de TDAH, esta é a melhor conceituação.
Por outro lado, podemos atender um cliente cuja ansiedade é resultado de TDAH. Chamamos esses casos de “ TDAH primário ”. Esses indivíduos ficam tão sobrecarregados com o gerenciamento dos sintomas de TDAH que ficam constantemente nervosos e com medo. Ao reduzir os sintomas de TDAH, a ansiedade cai para um nível tolerável. A maneira mais rápida de descobrir se isso acontecerá com um determinado cliente é iniciar a medicação estimulante. Se a ansiedade diminuir, acertamos em cheio. Se aumentar ou permanecer igual, voltamos ao diagnóstico ansioso de TDAH. Nesse caso, normalmente adicionamos um ISRS ou SNRI ao regime de medicação.
Quaisquer diferenças na apresentação dos sintomas após um ensaio com estimulantes são essenciais para o seu prescritor conhecer e compreender. Infelizmente, vemos muitos clientes que iniciaram um teste de estimulante com um prescritor anterior, tiveram resultados ruins e depois fizeram com que o prescritor ignorasse erroneamente o diagnóstico de TDAH e evitasse um tratamento valioso. Acertar é importante. Compreender como a sua ansiedade e o TDAH interagem fará toda a diferença no tratamento bem-sucedido de ambas as condições.
Transtorno bipolar: difícil de tratar
Muitos sintomas do transtorno bipolar são negligenciados porque se assemelham muito aos do tipo desatento/hiperativo combinado com TDAH. Ambos os transtornos são marcados por desatenção, energia excessiva, falta de julgamento, impulsividade, hipercinesia, pensamentos desconectados, irritabilidade, desregulação do humor, problemas de sono, pensamentos acelerados e/ou confusos.
O transtorno bipolar, entretanto, normalmente traz mudanças mais amplas e graves de humor, autoestima excessiva, energia acelerada, comportamentos impulsivos ou autodestrutivos e até mesmo comportamento psicótico. Quando pessoas com TDAH e transtorno bipolar concomitante apresentam um episódio depressivo, elas ainda podem ficar agitadas ou até mesmo grandiosas, mas isso pode ser atribuído ao TDAH e não à mania. Assim, eles podem ser diagnosticados erroneamente como tendo depressão unipolar em vez de transtorno bipolar.
O tratamento concomitante de TDAH e transtorno bipolar é complicado porque os estimulantes têm o potencial de desencadear mania. Embora a ansiedade relacionada aos estimulantes seja muitas vezes tolerável e rapidamente corrigida, a mania induzida por estimulantes pode criar sérios problemas. Os prescritores estão cientes desses perigos, portanto os clientes bipolares podem ser subtratados para sintomas de TDAH.
O truque nos casos bipolares de TDAH é integrar firmemente o gerenciamento de medicamentos e a psicoterapia para acompanhar e responder às mudanças na personalidade, no estado emocional e na química cerebral que acompanham qualquer transtorno de humor grave. Ficar atento a essas marés é o trabalho mais importante para o cliente, o terapeuta, o prescritor e a família. Sempre que usamos um estimulante nesses casos, começamos com doses baixas e vemos o cliente semanalmente para avaliação da medicação e terapia durante o primeiro ou segundo mês de tratamento, depois ajustamos o protocolo lentamente. Aumentamos cuidadosamente a dosagem e introduzimos ou alteramos medicamentos estabilizadores do humor conforme necessário.
Transtorno do Espectro do Autismo: Intimamente Correlacionado com TDAH
O autismo existe em um amplo espectro – desde estranhamente útil até debilitante – tornando difícil comparar um caso com outro. Porém, o que esses casos têm em comum, em graus variados de gravidade, é a dificuldade de comunicação e interação com outras pessoas. Os clientes têm interesses restritos e comportamentos repetitivos, além de prejuízo no funcionamento do cliente na escola, no trabalho e em áreas da vida que envolvem interação humana.
Raramente o TEA é um diagnóstico diferencial do TDAH porque os dois estão intimamente correlacionados. Quando uma pessoa tem ambos, os diagnósticos são especialmente difíceis de tratar. Os estimulantes podem ajudar as pessoas com ASD-ADD a aprender regras sociais e a prestar atenção aos detalhes que lhes estão subjacentes, mas nenhum medicamento pode torná-las mais hábeis socialmente ou desvinculá-las dos seus mundos interiores. Alguns pacientes com ASD-ADD apresentam flutuações significativas de humor e colapsos emocionais, especialmente quando eventos externos os sobrecarregam. Alguns profissionais confundem alterações de humor com ansiedade e as tratam como tal, o que serve para aumentar, em vez de diminuir, a irritabilidade.
A desregulação do humor pode ser tão problemática para aqueles com TEA quanto para aqueles com transtorno bipolar. Na verdade, os estimulantes podem ser tão irritantes para as pessoas com TEA que, ao mesmo tempo, foi recomendado que os médicos os abandonassem. No entanto, descobrimos repetidamente que a combinação correta de estimulantes e estabilizadores de humor melhora o funcionamento do cliente. Assim como os clientes bipolares, os clientes com TEA e DDA podem se dar bem com estabilizadores de humor, além de um plano de tratamento lento, cuidadoso e bem integrado.
Depressão e TDAH: frango e ovo
Para muitos indivíduos, a depressão e o TDAH andam de mãos dadas. Seus sintomas duplos incluem humor persistente, triste ou irritável, perda de interesse em atividades anteriormente agradáveis, alterações no apetite ou no peso, problemas de sono (muito ou pouco), baixa energia, sentimentos de inutilidade ou culpa inadequada. Alguns clientes experimentam pensamentos ou atos de automutilação.
Tal como acontece com a ansiedade, existem três maneiras pelas quais a depressão e o TDAH se apresentam juntas. Mais comumente, a depressão segue o TDAH. Gerenciar os sintomas de TDAH é difícil, então uma pessoa com TDAH pode se sentir desesperada e ineficaz, levando a uma depressão diagnosticável. Mesmo com uma boa avaliação, a única maneira de testar isso é abordar o TDAH com estimulantes e terapia cognitivo-comportamental, e ver se os sintomas depressivos diminuem. Freqüentemente, eles o farão.
Noutros casos, os clientes respondem favoravelmente aos estimulantes no início, apenas para verem um rápido declínio no seu impacto. Os estimulantes aumentam a energia e o estado de alerta e aumentam a produtividade, o que ajuda as pessoas a se sentirem melhor. No entanto, essa melhoria pode mascarar sintomas depressivos subjacentes que existem em conjunto com o TDAH e pode durar apenas enquanto o estimulante estiver fazendo efeito, geralmente de oito a 12 horas. Felizmente, esses clientes tendem a ser bons candidatos para adicionar um SNRI. Tratar a depressão concomitante e o TDAH desta forma permite que o prescritor experimente doses mais baixas de estimulantes, mantendo a satisfação com o tratamento.
Da mesma forma, podemos ver um cliente apresentando sintomas de depressão, tratar essa condição com sucesso e, mais tarde, perceber que, apesar da melhora no humor, o cliente ainda está com dificuldades na escola, nos relacionamentos ou na carreira. O cliente está se sentindo melhor, mas não muito melhor.
Num pequeno número de casos, a depressão, e não o TDAH, é o problema principal. Esses clientes ficam tão tristes que não conseguem se concentrar. Para eles, o controle da depressão, geralmente com um SNRI (como Effexor ou Cymbalta), ou um inibidor da recaptação de norepinefrina-dopamina (NDRI) (como Wellbutrin ), pode controlar bem os sintomas de TDAH sem um estimulante.
Sobre o autor: Wes Crenshaw, Ph.D., ABPP , psicólogo licenciado e co-autor dos próximos livros Consent-Based Sex Education: Parenting Teens for Sexual Competence e ADD and Zombies: Fearless Medication Management for ADD and ADHD. Kelsey Daugherty, DNP , está licenciada para prescrever psicofármacos, incluindo medicamentos estimulantes, sob protocolo. Ela trabalha com o Dr. Crenshaw na Family Psychological Services LLC , em Lawrence, Kansas.
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